様式第５号（第６条関係）

様　

総務課長　　　　　　　　

産業医による面接指導決定通知書

　産業医による面接指導の日時が決定しましたので，潮来市職員の長時間勤務に係る面接指導実施要綱第６条の規定に基づき，次のとおり面接指導を実施します。

１　日時

　　場所

　　　　　　開始時間　　　　　　　　　　　　　　（３０分～１時間程度）

　　　２　面接指導対象職員　　　　　所　属　　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　

　　　３　面接指導について
　　　（１）　面接指導を実施するにあたり，産業医に次の情報を事前に提供します。
　　　　　　　　・時間外勤務等の勤務状況
　　　　　　　　・面接指導自己チェック票（封入封緘したもの）
　　　（２）　面接指導後，産業医は必要と認める範囲で総務課と所属長に意見を提示
し，指導助言を行います。