様式第４号（第６条関係）

産業医　　　　　　　　　　　　
様　

総務課長　　　　　　　　

長時間勤務による健康障害防止のための面接指導について（依頼）

　潮来市職員の長時間勤務に係る面接指導実施要綱第６条の規定に基づき，次のとおり依頼します。

１　日時

　　場所

　　　　　　開始時間　　　　　　　　　　　　　　（３０分～１時間程度）

　　　２　面接指導対象職員　　　　　所　属　　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　　
氏　名