様式第１号（第４条関係）

様　

総務課長　　　　　　　　

産業医による面接指導通知書

　潮来市職員の長時間勤務に係る面接指導実施要綱第４条の規定に基づき，次のとおり通知します。

１　面接指導制度の趣旨

　一定時間以上の時間外勤務等により疲労が蓄積し健康障害が懸念される職員に対し，その健康状況を把握し，これに応じて本人に対する面接指導を行うものです。
　なお，面接指導終了後には，産業医から総務課長及び所属長へ，就業上必要な措置の内容を中心に記載した面接指導結果報告書が別途提出されることになります。

２　時間外勤務

　　　□　時間外勤務が１月について１００時間を超えた職員
　　　□　時間外勤務が１月平均８０時間を超えた職員

対象月	対象月の時間外勤務時間	

		

		
　　　　　　　　

３　面接指導自己チェック票（様式第６号）に記入し，封入封緘のうえ，総務課長に提出　
してください。