様式第４号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

共同墓地の名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　潮来市長　　　　　　　

潮来市共同墓地工事費補助金確定通知書

　　　　年　　月　　日付けで交付決定した潮来市共同墓地工事費補助金について，下記のとおり確定したので，潮来市共同墓地工事費補助金交付要綱第１０条の規定により通知します。

記

１　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円