様式第１号（第２条関係）

基金短期貸付金借入申込書

１　借入金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　資金の用途	　　　　　　　　　　　　　　事業　運転資金	
３　利　　　率	年　　　　　　　　　　　　　パーセント	
４　借入希望日	　　年　　月　　日	
５　償還予定期限	　　年　　月　　日	
６　利息の支払方法
及び期日	元金償還の日において，借入日の翌日から元金償還の日までの日数に応じ支払うものとする。	
　
上記のとおり，資金の借入れをしたいので，収支計画書を添えて申し込みます。

　 　年　 　月　 　日
　潮来市長　　　　　　様

団　体　名
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印