様式第４号（第６条関係）

潮来市津軽河岸あと広場使用料減免許可書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
申請者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

許可者

年　　　月　　日付けで申請のあった津軽河岸あと広場使用料の減免については，潮来市津軽河岸あと広場の設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により，次のとおり許可します。

使用日時
（期間）	　　  年　　月　　日（　　）　　時　　分から

　　  年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
       　  　 時間
　　（日）	

使用目的	

利用目的
	商用撮影の有無（写真又は映画）　　　　 　　　 　　有　・　無　	
	寄附金品の募集等の有無　　　　 　　　　　　　   　有　・　無	
減免理由	１　市が使用するため	免除	
	２　その他の理由	免除	
	（２の理由）