様式第３号（第６条関係）
潮来市津軽河岸あと広場使用料減免申請書
　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（法人にあたっては，その名称及び代表者の氏名）

潮来市津軽河岸あと広場の設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により，使用料の減免を受けたく次のとおり申請します。
　　

使用日時
（期間）	　　  年　　月　　日（　　）　　時　　分から

　　  年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
       　  　　  時間
　　　（日）	

使用目的	

利用目的
	商用撮影の有無（写真又は映画）　　　　　　　　　　　　有　・　無　	
	寄附金品の募集等の有無　　　　 　　　　　　　　　　　 有　・　無	
減免申請理由	１　市が使用するため	免除	
	２　その他の理由	免除	
	（２の理由）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　

　　　　　　　　	
※上記に基づき減免してよいでしょうか。　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

	

　　　※欄は記入しないこと。