様式第２号（第５条関係）
潮来市津軽河岸あと広場使用許可書
　　年　　月　　日
　　申請者　
　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　許可者

潮来市津軽河岸あと広場の設置及び管理に関する条例施行規則第５条の規定により，津軽河岸あと広場の使用を次のとおり許可します。

使用日時（期間）	　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分から

　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
       　  　  時間
　　（日）	

使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

使用目的	
石の蔵・広場・その他

利用目的
	商用撮影の有無（写真又は映画）　　　　　　　　　有　・　無　
寄附金品の募集等の有無　　　　 　　　　　　　　 有　・　無	

使用施設