様式第１号（第４条関係）
潮来市津軽河岸あと広場使用許可申請書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

申請者　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
（法人にあたっては，その名称及び代表者の氏名）

潮来市津軽河岸あと広場の設置及び管理に関する条例施行規則第４条の規定により次のとおり申請します。

使用日時（期間）	　　  年　　月　　日（     ）　時　　分から

　　  年　　月　　日（     ）　時　　分まで	
       　  　  時間
　　（日）	

使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

使用目的	

利用目的
	商用撮影の有無（写真又は映画）　　　　　　　　　有　・　無　	
	寄附金品の募集等の有無　　　　 　　　　　　　　 有　・　無	

使用施設	
石の蔵・広場・その他

備考※	

※集客事業，物品販売等，寄附金品の募集その他これに類する行為を行う場合は，備考欄に内容を記載してください。

受付：