様式第９号（第１３条関係）
年　　月　　日

　　　　様

　　　潮来市長　　　　　　　　印　

潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金返還命令書

　　年　　月　　日付けで交付決定した標記補助金について，潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金交付要綱第１３条の規定により補助金の返還を命じます。

記

１　返還する補助金の額

２　返還する期限

３　返還する理由

４　返還の方法