様式第７号（第１３条関係）
年　　月　　日　

潮来市長　　　　　　　　　　様

主たる事業所の所在地及び名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

潮来市路線バス運行事業費補助金概算払精算書

　　　　　年　　月　　日付けで概算払を受けた潮来市路線バス運行事業費補助金について，下記のとおり精算します。

記

１　概算額
金　　　　　　　　　　円

２　精算額
金　　　　　　　　　　円

３　差引金額(２－１)
金　　　　　　　　　　円