様式第５号（第１２条関係）
年　　月　　日　

潮来市長　　　　　　　　　　様

主たる事業所の所在地及び名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

潮来市路線バス運行事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった潮来市路線バス運行事業費補助金について，潮来市路線バス運行事業費補助金交付要綱第１２条の規定により，下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　円

なお，補助金の交付については，下記口座への振込みを希望します。
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
フリガナ
口座名義人名