様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日　

潮来市長　　　　　　　　　　様

主たる事業所の所在地及び名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

潮来市路線バス運行事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった潮来市路線バス運行事業費補助金について，潮来市路線バス運行事業費補助金交付要綱第９条の規定により実績報告書を提出します。

記

１　補助金額

２　事業の収支決算及び内訳
　　別紙のとおり

様式第３号　別紙
収支決算書
項目	金額	摘要	
収入	運賃収入			
	広告収入			
	その他収入			
支出	人件費			
	燃料油脂費			
	車両減価償却費			
	車両修繕費			
	自動車税			
	保険料			
	一般管理費			
	消費税			
	その他支出			
収支差			
内訳書
項目	積算内訳	算出基礎