様式第29号(第21条第1項関係)

自立支援医療費給付認定通知書

　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

潮来市福祉事務所長　　印　　

　自立支援医療費（育成医療・更正医療）の給付を決定しましたので通知します。

記

受給者番号	　　　　　　　　　　　　　氏名	
有効期限	　	
公費負担の対象となる障害	　	
重度かつ継続	　	
負担上限月額	　	
特定疾病	　	

教示
１　この処分について不服がある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，潮来市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については，上記１の審査請求のほか，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，潮来市を被告として（訴訟において潮来市を代表する者は潮来市長となります。），処分の取消しの訴えを提起することができます。なお，上記１の審査請求をした場合には，処分の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

問い合わせ先
　　潮来市福祉事務所　障害福祉担当　　住所　潮来市辻626番地　電話　0299-63-1111