様式第12号(第11条第1項関係)
(介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費)
支給変更決定通知書兼利用者負担額減額・免除等変更決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

潮来市福祉事務所長　　印　

年　　月　　日に申請のありました(介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費)の支給変更)及び利用者負担額減額・免除等の変更について，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第22条，第29条及び34条の規定に基づき下記のとおり決定し，通知します。

記

受給者証番号		支給決定障害者(保護者)氏名		
変更年月日	　	支給決定に係る障害児氏名		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		

教示
１　この処分について不服がある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，潮来市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については，上記１の審査請求のほか，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，潮来市を被告として（訴訟において潮来市を代表する者は潮来市長となります。），処分の取消しの訴えを提起することができます。なお，上記１の審査請求をした場合には，処分の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

問い合わせ先
　　潮来市福祉事務所　障害福祉担当　　住所　潮来市辻626番地　電話　0299-63-1111