様式第6号(第8条第1項関係)
(介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費)
支給（給付）決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　潮来市福祉事務所長　　印　

年　　月　　日に申請のありました(介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費)の支給及び利用者負担額減額・免除等について，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第22条及び第29条，34条，51条の7及び第51条の14の規定に基づき下記のとおり決定し，受給者証を交付しますので通知します。
記
障害福祉サービス受給者証番号		地域相談支援
受給者証番号		
支給(給付)決定障害者(保護者)氏名	　	支給決定に係る児童氏名		
障害支援区分	　	支給(給付)決定年月日		障害支援区分の有効期間		
支給(給付)決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給(給付)量	有効期間	

				
	特記事項			
利用者負担上限月額	円　	左の上限月額の適用期間		
特定障害者特別給付費
(施設入所支援)	日額　　　　　　　　円　	左の給付費の適用期間		
特定障害者特別給付費
(共同生活援助・
重度障害者等包括支援）	月額　　　　　　　　円　	左の給付費の適用期間		
利用者負担上限月額	円　	左の上限月額の適用期間		

療養介護医療	公費負担者番号	　	公費受給者番号		
	療養介護医療の負担上限月額	月額　　　　　　　　　円
(食事療養(生活療養)を除く)	食事療養(生活療養)の負担上限月額	月額　　　　　　　　円	
	上限額の適用期間	　			
教示
１　この処分について不服がある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，潮来市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については，上記１の審査請求のほか，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，潮来市を被告として（訴訟において潮来市を代表する者は潮来市長となります。），処分の取消しの訴えを提起することができます。なお，上記１の審査請求をした場合には，処分の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
問い合わせ先　　潮来市福祉事務所　障害福祉担当　　住所　潮来市辻626番地　電話　0299-63-1111