様式第6号(第8条関係)
第　　　　号
年　　月　　日
潮来市地域生活支援事業利用決定(却下)通知書

　　　　　　　　様
潮来市福祉事務所長　　　　　　　　印

　さきに利用申請のあった潮来市地域生活支援事業につきまして，下記のとおり通知します。
記
1　利用決定
利用決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
利用決定に係る児童氏名	　			
		続柄	　	

有効期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日　　　　　	
利用料減免の有無	減免なし　　・　　減免1／2　　・　　全額免除	
利用決定事業	該当	事業名	特記事項	
	　	　移動支援事業	　	
	　	　地域活動支援センター	　	
	　	　日中一時支援事業	　	
	　	　　　　　　　　　　　	　	
注意事項	1　本事業を利用する際は，この決定通知書を利用事業者に提示して下さい。
2　記載事項等に変更があったときは，潮来市福祉事務所長にその旨を届出て下さい。	

2　利用却下
却下理由	　	
（教示）
１　この処分について不服がある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，潮来市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については，上記１の審査請求のほか，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，潮来市を被告として（訴訟において潮来市を代表する者は潮来市長となります。），処分の取消しの訴えを提起することができます。なお，上記１の審査請求をした場合には，処分の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
問い合わせ先　　潮来市福祉事務所　障害福祉担当　　住所　潮来市辻６２６番地　　電話番号　０２９９－６３－１１１１