様式第4号(第5条関係)

潮来市地域生活支援事業サービス提供廃止・休止・再開届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　　潮来市福祉事務所長

所在地　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止・休止・再開しましたので届け出ます。

　	事業者番号	　	
廃止・休止・再開する事業者	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止・休止・再開した年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止・休止した理由	　	
現にサービスを受けていた者に対する措置(廃止又は休止の場合のみ記入してください。)	　	
休止予定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日