様式第43号(第31条第1項関係)
高額障害福祉サービス等給付費支給申請書

　　潮来市福祉事務所長　様

　次のとおり関係書類を添えて高額障害福祉サービス費の支給を申請します。

申請年月日　　　　　年　　月　　日　　	
　	フリガナ	　	①障害者自立支援法②児童福祉法③介護保険法	　	
	申請者氏名
(支給決定障害者等氏名)	個人番号	制度	受給者証番号・被保険者証番号		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明治　大正
昭和　平成	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	続柄	　		
	　支給決定に係る障害児氏名	　	生年月日	昭和・平成　　年　　月　　日		
	サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	　	申請に係るサービス利用月	年　　月
分		
	サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	　				
	同一世帯に属する他の支給決定障害者等	氏名	生年月日	①障害者自立支援法②児童福祉法③介護保険法		
				制度	受給者証番号・被保険者証番号		
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　(注1)　支払額を証する領収書を添付してください。
　　(注2)　世帯範囲の特例の適用を受けている場合は，その世帯範囲で申請してください。
　　(注3)　申請者と同一世帯の他の支給決定障害者等全員分の申請書を併せて提出してください。

　　高額障害福祉サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。	
　	　口座振替依頼書	銀行　　　
信用金庫　
信用組合　	本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	　	
				　1普通預金
　2当座預金
　3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　	
　	申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	申請者との関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒
電話番号