様式第19号(第17条第1項関係)
介護給付費等特例適用申請書

潮来市福祉事務所長　様

年　　月　　日　

申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
	受給者番号	　	
支給決定に係る障害児	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日　	
	氏名	　			
	申請書との続柄	　
　	
世帯の生計を主として維持する者	氏名		
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
申請の理由	　	

※　申請者以外の方がこの申請書を提出される場合は，下欄も記入して下さい。
届出者	フリガナ	　	□代理人
□代行者	申請者との関係	
	氏名	　		　	
	居住地	〒

電話番号