様式第17号(第15条第1項関係)
(特例介護給付費　特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費)
支給申請書
【　　　　年　　月分】
潮来市福祉事務所長　様
年　　月　　日　
　下記のとおり，関係書類を添えて(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
フリガナ	　	障害福祉サービス受給者証番号	
申請者氏名	　		
		地域相談支援受給者証番号	
			
申請者生年月日	　　年　　月　　日　	個人番号		
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	個人番号	　	
支給決定に係る障害児氏名	　	生年月日	　	
特例介護給付費　特例訓練等給付費
特例特定障害者特別給付費
特例地域相談支援給付費　請求額	円　	

申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係		
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
上記に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1　普通　2　当座　3　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　							
																
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
(注意)この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。
　市町村記入欄
領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考