様式第15号(第13条関係)
申請内容変更届出書
潮来市福祉事務所長　　様

年　　月　　日　

次のとおり変更がありましたので届け出ます。
フリガナ	　	個人番号		
支給（給付）決定障害者(保護者)氏名	　			
		生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　	
居住地	〒

　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る障害児氏名	　	個人番号	　	
		生年月日	年　　　月　　　日　	

届出書提出者	□	支給（給付）決定障害者等（本人）　　□ 本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		　本人との関係		
氏名	　			
住所	〒

　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

変更事項
(該当に○をして下さい。)	支給（給付）決定障害者等に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄	
	その他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
※変更した内容を証する書類を添付すること。