様式第2号（第4条第2項関係）
世帯状況・収入申告書
潮来市福祉事務所長　様
　申告年月日　　　　　年　　月　　日
　申告者　（保護者）住所
　　　　　　（保護者）氏名
　次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について　
　	氏名	 生年月日	本人との関係		
申請者	　	　	　	□課税　　□非課税	
世帯主	　	　	　	□課税　　□非課税	
世帯員	　	　	　	□課税　　□非課税	
	　	　	　	□課税　　□非課税	

2　申請者の収入の状況について
　（以下の（1）（2）の部分は，医療型個別減免・補足給付（施設入所者に限る。）を申請する場合のみ記入してください。）
　(1)合計所得金額の状況
合計所得金額	円	
　(2)収入等の状況
収入(A)(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金，障害厚生年金，障害共済年金，特別障害給付金，障害を事由に支給される労災による年金等，遺族基礎年金，遺族厚生年金，遺族共済年金，老齢基礎年金，老齢厚生年金等)	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当，障害児福祉手当，経過的福祉手当，特別児童扶養手当)	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	円	
その他
収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	円	
必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税	　	円	
	　	円	
社会保険料	　	円	
	　	円	
　　　
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　	

　 (記入上の注意)
　　1　収入のうち証明書等があるものは，この申請書に必ず添付して下さい。
　　2　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　　3　不実の申告をした場合，関係法令により処罰される場合があります。