様式第11号(第8条，第10条関係)
養育医療	移送
継続	承認書	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

潮来市長　　　　　　　　　　印　
	
受療者氏名	　	医療券番号	　	
移送	移送区間	　	
	移送方法	　	
	移送年月日	　	
	移送を必要と認める事由	　	
継続	医療券有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	延長期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	継続を必要と認める事由	　	
備考