様式第8号(第7条関係)

養育医療券	
公費負担者番号	2	3	0	8	6	2	0	0	交付年月日	
公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	平成　　年　　月　　日	
被保険者証等の記号及び番号	　	保険者等の名称	　	
受療者	氏名	　	
	生年月日	　平成　　年　　月　　日	男　・　女	
申請者	氏名	　	
	生年月日	　平成　　年　　月　　日	受療者との続柄	　	
	住所	　	職業	　	
指定療育医療機関	名称	　	
	所在地	　	
診療予定期間	平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日　まで	
この券の有効期間	平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日　まで	
　　　上記のとおり決定する。	階層区分	　	
　　　　平成　　年　　月　　日

茨城県潮来市長