様式第1号(第4条・第8条・第9条関係)

措置決定通知書

(開始・解除・変更)

　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　　　　　　　　　
潮来市長　　　　　　　　　　印　　　　　　

　老人福祉法第10条の4第1項及び第11条第1項第2号の規定並びに潮来市やむを得ない事由による措置要綱第3条第1項第　号の規定に基づき，次のとおり決定したので通知します。

措置を受ける人	氏名	　	生年月日	年　月　日(　　歳)	
	住所	　	
	要介護度	(被保険者番号　　　　　　　　　　)　	
措置区分	開始・解除・変更	実施年月日	　　　年　月　日から実施	
決定内容
(変更，解除を含む)	　	
決定理由	　	
措置を受ける人の自己負担	　有り　・　無し

 (自己負担額　　　　　　　　　　円)	
その他