様式第2号(第4条関係)
第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　様

潮来市福祉事務所長　　　　　　　　　　

潮来市地域生活支援事業サービス提供事業者登録決定通知書

　　年　　月　　日に提出のあった潮来市地域生活支援事業サービス提供事業者の登録に係る申請につきましては，下記のとおり登録の決定をしましたので通知します。

記

サービス提供事業所の名称	　	
管理者名	　	
潮来市地域生活支援事業サービス提供事業の内容	　	
主たるサービス対象者	　	
潮来市地域生活支援事業サービス提供事業者番号	　	
登録年月日