様式第1号②―2

重度心身障害者支援事業申込書
生活の状況等	備考	
生活行為	食事	はしで食べる	スプーンで食べる	一部介助を要す	全介助	　	
	排泄	自分で出来る	排泄後，後始末の介助を要す	時間を見計らい排泄	全介助	　	
	着脱衣	自分で出来る	衣類の着替えはできるが，靴をはくことができない	一部介助を要す	全介助	　	
言語・意志疎通	要求手段	言葉を使う	単語を使用する	身振りをする	困難	　	
	拒否	言葉を使う	単語を使用する	身振りをする	困難	　	
	コミニュケーション	注意を促す	質問に答える	説明を求める	困難	　	
移動	室内移動方法	自分で歩行可能	装具等や車いすを利用して歩行可能	介護用車いすを利用	這う
転がる	　	
	室外移動方法	自分で歩行可能	装具等や車いすを利用して歩行可能	介護用車いすを利用	困難	　	
一日の活動全体の特記事項	　	
※　それぞれの項目の箇所に○，必要があれば具体的に記入して下さい。