様式第3号(第19条関係)

鍵情報等　事故報告書

(宛先)認証局責任者
　　　鍵情報等制定権者	年　　　月　　　日	
　	鍵情報等管理者職氏名	

証明書の名義	　	
証明書の種類	　	
保管場所	　	
事故発生日時	年　　月　　日	事故発生場所	　	
事故内容：	
事故発生時保管状況：