様式第1号(政治団体確認書の様式)(第1条関係)
政治団体確認書
　1　政治団体名
　2　事務所所在地
　3　代表者氏名
　4　所属(支援)候補者氏名
　　上記は，何年何月何日執行の潮来市長選挙において，公職選挙法第201条の9第1項ただし書の規定の適用を受ける政治団体であることを確認する。
　　　何年何月何日
潮来市選挙管理委員会　　　　　　　
委員長　氏名　印