様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　
　潮来市長　　　　　　様
課長名　　　　　　　　　
工事事故等報告書
商号又は名称代表者氏名(元請業者名)	　	
事故の発生した工事名・工事区分	工事　　
(市工事・一般工事)　　	
事故を起こした業者の元請・下請の別	元請　　　　　　　　　　　　　　　下請
(市入札参加資格　有・無)　　　　　　(市入札参加資格　有・無)
元請からの下請負人通知書
(有・無)	
事故の概要
(詳しく記入)	　	
法令(建設業法・労働基準法・労働安全衛生法・建設工事公衆災害防止対策要綱等)に対する違反の有無	(主任(監理)技術者・現場代理人の専任，事故時の専任，関係法令等の違反等)	
契約・設計図書・指示書に対する違反の有無	(契約・設計図書・指示書どおりの施工が行われているか)	
建設業者の作業マニュアル・現場指示の適格性(詳しく記入)	(作業マニュアルどおりに行われているか，現場指示は適切か)	
事故後の情状(示談誠意等)	　	
注　1　まず，事故状況を把握できる範囲内で第1報を速やかに報告し，詳細については続報によること。
　　2　添付書類としては，業者からの事故報告書，契約書，設計書工事概要，労働者死傷病報告書(業者が労働基準監督署へ提出)，診断書，事故状況説明図，写真等が想定される。