様式第6号(第15条関係)

年　　月　　日　

　潮来市長　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

補助事業等実績報告書

　　　　　年　　　月　　　日付けで交付決定通知のあった補助事業等を下記のとおり実施したので，潮来市補助金等交付規則第15条の規定により報告します。

記
1　補助事業等名

2　補助事業等の目的及び内容

3　実施方法

4　補助事業等の実施期間
　　　　　　年　　　月　　　日着手～　　　　　年　　　月　　　日完了

5　補助金等額　　　金　　　　　　　　　　円