様式第5号(第13条関係)

年　　月　　日　

　潮来市長　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

補助事業等状況報告書

　　　　　　年　　　月　　　日付けで交付決定通知のあった補助事業等の状況について，下記のとおり報告します。

記

1　補助事業等名

2　補助事業等の目的及び内容

3　実施方法

4　契約年月日(請負の場合)

　　　　　　　　年　　　月　　　日

5　着手年月日

　　　　　　　　年　　　月　　　日

6　完了年月日

　　　　　　　　年　　　月　　　日

7　出来高(　　　　年　　　月　　　日現在)

　　　　　　　　　　　　　　　％