様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　潮来市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

　補助金等の交付を受けたいので，潮来市補助金等交付規則第5条の規定に基づき関係書類を添えて下記のとおり申請いたします。

記

1　補助金等交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

2　補助事業等名

3　補助事業等の目的及び内容

4　補助事業等の着手及び完了の時期