新型コロナウイルスワクチン予防接種済証の発行について
新型コロナウイルスワクチン接種を行った方に、接種会場にて次の書類をお渡ししており、予防接種を受けたことを示すことができます。
・新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時)
・新型コロナワクチン接種記録書(医療従事者等が接種券を持たずに接種した際に交付したもの)
接種日時点で潮来市に住民登録があった方で、次のような場合に予防接種済証の再発行を行います。
・接種会場で交付された予防接種済証を紛失してしまった場合
・接種記録書をお持ちの方で、予防接種済証が必要となった場合 など
発行について
○依頼方法
郵送もしくはかすみ保健福祉センター窓口にて受け付けます。
依頼の際は、以下の書類をご提出ください。
(1)新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行(再発行)依頼書
(2)本人確認書類の写し
(3)返信用切手 ※120円分
※医療従事者等で接種記録書をお持ちの方は、ご提出をお願いいたします。
※代理人による依頼の場合、本人の自署による委任状の提出が必要となります。
※提出書類に不備等があった場合、こちらよりご連絡することがありますので、連絡先は必ずご記入ください。
依頼書および委任状はページ下部よりダウンロードし使用してください。
○提出先
郵送の場合 〒311-2490 茨城県潮来市島須777
かすみ保健福祉センター 新型コロナウイルスワクチン接種プロジェクトチーム 宛
持参の場合 郵送の場合と同様
○発行方法
依頼時にご提出いただいた返信用切手を使用し郵送いたします。
郵送までに2週間程度のお時間を要することがあります。
※申請時に必ず返信用切手をご提出ください。
お問い合わせ先
かすみ保健福祉センター 新型コロナウイルスワクチン接種プロジェクトチーム
電話番号:0299-64-5240
受付時間:8時30分から17時15分まで
関連ファイルダウンロード
- 新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行依頼書PDF形式/61.15KB
- 委任状PDF形式/42.86KB

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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせはかすみ保健福祉センター<ひまわり> 市民健康Gです。
潮来市かすみ保健福祉センター(ひまわり) 1階 〒311-2434 茨城県潮来市島須777 市民福祉部かすみ保健福祉センター(ひまわり)
電話番号:0299-64-5240 ファクス番号:0299-80-3077
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- 2021年9月5日
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