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防災・緊急情報

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証の発行について

新型コロナウイルスワクチン接種を行った方に、接種会場にて次の書類をお渡ししており、予防接種を受けたことを示すことができます。

・新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時)

・新型コロナワクチン接種記録書(医療従事者等が接種券を持たずに接種した際に交付したもの)接種済証

接種日時点で潮来市に住民登録があった方で、次のような場合に予防接種済証の再発行を行います。

・接種会場で交付された予防接種済証を紛失してしまった場合

・接種記録書をお持ちの方で、予防接種済証が必要となった場合 など

発行について

○依頼方法

郵送もしくはかすみ保健福祉センター窓口にて受け付けます。

依頼の際は、以下の書類をご提出ください。

(1)新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行(再発行)依頼書

(2)本人確認書類の写し

(3)返信用切手 ※120円分

※医療従事者等で接種記録書をお持ちの方は、ご提出をお願いいたします。

※代理人による依頼の場合、本人の自署による委任状の提出が必要となります。

※提出書類に不備等があった場合、こちらよりご連絡することがありますので、連絡先は必ずご記入ください。

 依頼書および委任状はページ下部よりダウンロードし使用してください。

○提出先

郵送の場合 〒311-2490 茨城県潮来市島須777

       かすみ保健福祉センター 新型コロナウイルスワクチン接種プロジェクトチーム 宛

持参の場合 郵送の場合と同様

○発行方法

依頼時にご提出いただいた返信用切手を使用し郵送いたします。

郵送までに2週間程度のお時間を要することがあります。

※申請時に必ず返信用切手をご提出ください。

お問い合わせ先

かすみ保健福祉センター 新型コロナウイルスワクチン接種プロジェクトチーム

電話番号:0299-64-5240

受付時間:8時30分から17時15分まで

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせはかすみ保健福祉センター<ひまわり> 市民健康Gです。

潮来市かすみ保健福祉センター(ひまわり) 1階 〒311-2434 茨城県潮来市島須777 市民福祉部かすみ保健福祉センター(ひまわり)

電話番号:0299-64-5240 ファックス番号:0299-80-3077

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