新型コロナウイルスワクチン接種を行った方に、接種会場にて次の書類をお渡ししており、予防接種を受けたことを示すことができます。

・新型コロナウイルスワクチン　予防接種済証（臨時）

・新型コロナワクチン接種記録書（医療従事者等が接種券を持たずに接種した際に交付したもの）

接種日時点で潮来市に住民登録があった方で、次のような場合に予防接種済証の再発行を行います。

・接種会場で交付された予防接種済証を紛失してしまった場合

・接種記録書をお持ちの方で、予防接種済証が必要となった場合　など

発行について

○依頼方法

郵送もしくはかすみ保健福祉センター窓口にて受け付けます。

依頼の際は、以下の書類をご提出ください。

（１）新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行（再発行）依頼書

（２）本人確認書類の写し

（３）返信用切手　※１２０円分

※医療従事者等で接種記録書をお持ちの方は、ご提出をお願いいたします。

※代理人による依頼の場合、本人の自署による委任状の提出が必要となります。

※提出書類に不備等があった場合、こちらよりご連絡することがありますので、連絡先は必ずご記入ください。

　依頼書および委任状はページ下部よりダウンロードし使用してください。

○提出先

郵送の場合　〒311-2490　茨城県潮来市島須777

　　　　　　　かすみ保健福祉センター　新型コロナウイルスワクチン接種プロジェクトチーム　宛

持参の場合　郵送の場合と同様

○発行方法

依頼時にご提出いただいた返信用切手を使用し郵送いたします。

郵送までに２週間程度のお時間を要することがあります。

※申請時に必ず返信用切手をご提出ください。

お問い合わせ先

かすみ保健福祉センター　新型コロナウイルスワクチン接種プロジェクトチーム

電話番号：０２９９－６４－５２４０

受付時間：８時３０分から１７時１５分まで