指定居宅介護支援事業者の指定申請関係
指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防サービス事業者の指定申請に関しては、関連ファイルダウンロードから、様式等のダウンロードをお願いします。
関連ファイルダウンロード
- 指定居宅介護支援事業者申請書関係（様式第1号～第5号）EXCEL形式／231.5KB
- （付表１）訪問介護・介護予防訪問介護事業者の記載事項EXCEL形式／25.66KB
- （付表２）訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業者の記載事項EXCEL形式／25.48KB
- （付表３）訪問看護・介護予防訪問看護事業者の記載事項EXCEL形式／25.07KB
- （付表４）訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の記載事項EXCEL形式／23.46KB
- （付表５）居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の記載事項EXCEL形式／24.34KB
- （付表６）通所介護・介護予防通所介護事業者の記載事項EXCEL形式／24.38KB
- （別紙１）複数の単位を実施する通所介護・介護予防通所介護事業者の記載事項（2単位目以降）EXCEL形式／23.39KB
- （別紙２）通所介護・介護予防通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項EXCEL形式／27.01KB
- （付表７）通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項EXCEL形式／24.93KB
- （別紙）複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項EXCEL形式／20.79KB
- （付表８－１）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（単独型）EXCEL形式／25.3KB
- （付表８－２）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）EXCEL形式／25.48KB
- （付表８－３）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（本体施設が特別養護老人ホームの場合）EXCEL形式／24.74KB
- （付表９）短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項EXCEL形式／32.35KB
- （付表１０）特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の記載事項EXCEL形式／26.73KB
- （付表１１）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の記載事項EXCEL形式／26.1KB
- （付表１２）特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の記載事項EXCEL形式／25.77KB
- （付表１３）指定居宅介護支援事業者の記載事項EXCEL形式／21.96KB
- （参考様式１）従業者の勤務体系及び勤務形態一覧表EXCEL形式／16.5KB
- （参考様式２）経歴書EXCEL形式／15.13KB
- （参考様式３）事業所の平面図EXCEL形式／13.64KB
- （参考様式４）事業所の部屋別施設一覧表EXCEL形式／29.37KB
- （参考様式５）事業所の設備に係る項目一覧表EXCEL形式／22.82KB
- （参考様式６）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要EXCEL形式／12.59KB
- （参考様式７：居宅サービス）介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書EXCEL形式／21.09KB
- （参考様式８：介護予防サービス）介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書EXCEL形式／19.33KB
- （参考様式９：居宅介護支援）介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書EXCEL形式／17.92KB
- （参考様式１０）役員等名簿EXCEL形式／26.93KB
- （参考様式１１）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧EXCEL形式／13.42KB
- （参考様式１２）従業員一覧表EXCEL形式／20.98KB
- 代表者及び役員の変更における添付書類についてEXCEL形式／10.59KB
- （別紙１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞EXCEL形式／42.63KB
- （別紙２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）EXCEL形式／123.81KB
- （別紙２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）EXCEL形式／1.3MB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢福祉課 高齢福祉Gです。
〒311-2493 茨城県潮来市辻626
電話番号：0299-63-1111（内線121・125） ファクス番号：0299-63-3636
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- 2018年11月12日
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