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保健・福祉

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について

 
 潮来市が保険者となる要支援者及び事業対象者を受け入れる事業所については、潮来市の総合事業の指定を受ける必要があります。

総合事業の指定申請及び変更・廃止等について

(1)申請方法

   ○申請期間:申請から指定までの標準処理期間は30日です。事業開始予定日の30日前までに、
         申請書類を全て揃えて提出してください。申請書類が揃っていない場合、審査できません。

   ○提出方法:申請書類一式をA4ファイルにまとめて、1部を高齢福祉課窓口に提出してください。
         なお、窓口に持参される際は、事前に担当へ電話連絡してください。

   ○提出先 :潮来市 高齢福祉課 高齢福祉グループ
         〒311-2493 潮来市辻626
         TEL:0299-63-1111 FAX:0299-63-3636
         Email:kaigofukushi@city.itako.lg.jp

(2)申請書類

   指定申請書および記載事項(付表)等の提出が必要です。
          その他添付書類については『添付書類チェックリスト』を参考にご確認ください。

(3)指定の決定について

   指定の適否について審査後、事業者指定通知書により通知します。

 

事業者指定に関する様式

 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の指定申請には、以下の提出書類が必要です。
 新規指定申請の際は、すべての添付書類を提出してください。更新申請の際は、下記『〇』については、届出済の内容から変更がない場合は添付省略可能です。ただし、市で審査する際に必要があれば提出を求めることもありますのでご了承ください。
 
 各様式については下表のとおりです。 ※様式名等をクリックするとダウンロードできます。

種別 添付書類 申請する事業の種類 備考
訪問型 通所型
  添付書類チェックリスト  
申請書 指定申請書(様式第1号)
指定更新申請書(様式第6号)
 
付表
付表1

付表2
 

変更届出書(様式第4号)

 
廃止・休止・再開届出書(様式第5号)  
添付書類 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書 写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 茨城県様式に準ずる
雇用契約書又は辞令の写し 写し
管理者の経歴 茨城県様式に準ずる
サービス提供責任者の経歴 茨城県様式に準ずる
資格証(必要な職種のみ)の写し 写し
事業所の平面図 写し
設備・備品等に係る一覧表 茨城県様式に準ずる
事業所の写真(外観及び内部設備等)  
運営規程 写し
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 茨城県様式に準ずる
当該申請に係る資産の状況 写し
事業計画書・収支予算書 写し
損害賠償保険 写し
第1号支給費の請求に関する事項  
誓約書  
役員の氏名等 茨城県様式に準ずる
加算 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書  
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表  


潮来市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定に関する要綱

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

潮来市役所1階 〒311-2493 茨城県潮来市辻626

電話番号:0299-63-1111 ファクス番号:0299-63-3636

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