子育て支援課

学童クラブ

区分	様式等の名称	形式
放課後学童クラブ入所手続き(公立)	■放課後学童保育申込書学童クラブの申し込みに必要な書類一式
放課後学童クラブ入所手続き(公立)	■放課後学童保育料免除申請書きょうだいで入所の場合、上のお子様の保育料が半額

区分	様式の名称	形式
■新たに受給資格が生じたとき	認定請求書
■ 出生などにより支給対象となる児童が増えたとき	額改定認定請求書
■ 支給対象となる児童が減ったとき	額改定認定請求書
■ 他の市区町村に住所が変わったとき ※転出先の市町村へ認定請求書を提出してください	受給事由消滅届
■ 支給対象となる児童がいなくなったとき
■ 一般受給者が公務員になったとき ※認定請求書を勤務先に提出してください
■ 支給対象となる児童が、2ヵ月以上の期間(期限なしを含む)を定めて、児童福祉施設等へ入所したとき。または里親へ委託されたとき ※入所等した児童の他に養育している児童がいれば、額の改定が必要です。	受給事由消滅届
	※額改定認定請求書
■ 一般受給者が死亡したとき	未支払請求書
■ 児童手当の支払金融機関を変更したとき	口座変更届

内容	様式の名称	様式
■教育・保育認定の認定申請【新規・内容変更】	支給認定申請書
■保育の必要性を証明する書類（就労）	就労証明書
■家庭状況に関する調査	家庭状況調査表
■保育所等の利用に関する同意事項について	保育所等の利用に関する同意書
■未納が発生した場合の児童手当からの徴収について	児童手当等に係る学校給食費等の徴収等に関する申出書
■潮来市立あやめこども園の入所申し込み書	保育所等入所申込書
■本人確認（個人番号確認・身元確認）書類の写しを貼付する台紙	本人確認書類等貼付台紙

様式の名称	様式
■支給認定申請書記入例（教育認定）
■支給認定申請書記入例（保育認定）
■就労証明書（簡易版）記載要領
■家庭状況調査表記入例
■児童手当等に係る学校給食費等の徴収等に関する申出書記入例

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福祉事務所（潮来市役所　1階）　〒311-2493　茨城県潮来市辻626

電話番号：0299-63-1111（代）　ファクス番号：0299-80-1410

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区分	様式等の名称	形式
放課後学童クラブ入所手続き(公立)	■放課後学童保育申込書学童クラブの申し込みに必要な書類一式
放課後学童クラブ入所手続き(公立)	■放課後学童保育料免除申請書きょうだいで入所の場合、上のお子様の保育料が半額