| 区分 | 様式等の名称 | 形式 | |
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| 保健・福祉・介護 介護保険 |
介護保険認定・支援申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護保険の認定を申請するとき・更新申請するとき |
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 記入例表 |
記入例裏 |
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| 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 認定の有効期間内に状態の変化があったとき |
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 表 |
表 |
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記入例表 |
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| 介護保険給付費及び還付金受領申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] お亡くなりになった方の給付費及び還付金を申請，受領するとき |
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記入例 |
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| 介護保険料還付金請求書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護保険料の還付金を申請するとき |
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記入例 |
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| 介護保険被保険者証再交付申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護保険被保険者証の再交付を申請するとき |
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| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] 要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき |
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| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] 要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき |
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| 介護保険負担限度額認定申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 低所得者（非課税世帯の方）が短期入所サービス等を利用するとき |
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| 介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 要介護認定等に係る情報の提供を受けたいとき |
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| 介護保険主治医意見書作成料請求書 [お問合せ先：高齢福祉課] 医療機関の皆様へ |
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| 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護保険施設を入退所するとき |
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| 介護保険関係書類送付先届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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記入例 |
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| 介護保険関係通知送付先届出書の取下げ申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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| 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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| 同居家族がいる場合における生活援助利用確認書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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介護予防訪問介護及び総合事業訪問介護利用回数確認申請書 |
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| 介護予防通所介護及び総合事業通所介護利用回数確認申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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| 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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| 保健・福祉・介護 障害福祉 |
介護給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] ホームヘルプや生活介護、短期入所、施設入所支援などのサービスを利用するとき |
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| 保健・福祉・介護 高齢福祉 |
特定高齢者デイサービス事業利用申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 特定高齢者の方でデイサービスセンターの利用を申請するとき |
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| 介護事業所 | 介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業所 指定申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護事業所の方で総合事業サービスを開始するとき |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業（訪問介護）に係る記載事項 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護事業所の方で総合事業サービスを開始するとき |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業（通所介護）に係る記載事項 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護事業所の方で総合事業サービスを開始するとき |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護事業所の方で総合事業サービスの変更があるとき |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業 廃止・休止・再開届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護事業所の方で総合事業サービスを廃止・休止・再開するとき |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業所 指定更新申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護事業所の方で総合事業サービスを更新するとき |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [お問合せ先：高齢福祉課] |
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| 誓約書（法115条の45の5第2項） [お問合せ先：高齢福祉課] |
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