| 区分 | 様式等の名称 | 形式 |
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| 障害福祉 | 潮来市身体障害者手帳取得診断書経費補助金交付申請書 [お問合せ先：社会福祉課] 身体障害者手帳の取得をするとき（診断経費の補助申請） |
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| 日常生活用具給付(貸与)申請書 [お問合せ先：社会福祉課] 日常生活用具の給付(貸与)を受けるとき |
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| 補装具費（購入・修理）支給申請書 [お問合せ先：社会福祉課] 日常生活を容易にするため補装具の交付・修理を受けるとき |
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| 難病患者見舞金支給申請書 [お問合せ先：社会福祉課] 難病患者が見舞金支給の申請をするとき |
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| タクシー利用料金助成申請書 [お問合せ先：社会福祉課] 通院等のためにタクシー利用料金の一部助成を受けるとき |
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〒311-2493 茨城県潮来市辻626
電話番号：0299-63-1111（代） ファクス番号：0299-80-1410
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