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各種様式ダウンロード

社会福祉課   

 
区分様式等の名称形式
保健・福祉・介護
障害福祉
潮来市身体障害者手帳取得診断書経費補助金交付申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
身体障害者手帳の取得をするとき(診断経費の補助申請)
PDF  
訓練等給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
自立のための各種の訓練等のサービスを利用するとき
PDF  
日常生活用具給付(貸与)申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
日常生活用具の給付(貸与)を受けるとき
PDF  
補装具費(購入・修理)支給申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
日常生活を容易にするため補装具の交付・修理を受けるとき
PDF  
難病患者見舞金支給申請書
[お問合せ先:市民福祉課]
難病患者が見舞金支給の申請をするとき
PDF  
タクシー利用料金助成申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
通院等のためにタクシー利用料金の一部助成を受けるとき
PDF  
障害者自立支援法 医師意見書作成料内訳書・請求書
[お問合せ先:社会福祉課]
左側:作成料内訳書、右側:請求書
WORD WORD
日中一時支援事業サービス提供費請求書 エクセル  
日中一時支援事業サービス提供実績記録票 エクセル  
保健・福祉・介護
高齢福祉
在宅ねたきり老人等家族介護用品支給申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
在宅のねたきり老人で紙おむつ等の給付をしんせいするとき
PDF  
在宅高齢者等短期宿泊保護事業申込書
[お問合せ先:社会福祉課]
養護老人ホームで短期宿泊の利用を申請するとき
PDF  
一人暮らし老人安否確認ふれあい事業申出書
[お問合せ先:社会福祉課]
一人暮しの高齢者の方に乳製品を配達し、孤独感の解消や、安否の確認を行います。
PDF  
徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
徘徊探知機貸出しの利用を申請するとき
PDF  
外出支援サービス事業利用申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
下肢が不自由な方で通院のため福祉車両での送迎を申請するとき
PDF  

※「用語解説」に表示される用語のご質問・ご要望は、ウェブリオまでお問合せください。

このページに関するお問い合わせは社会福祉課 社会福祉Gです。

福祉事務所(潮来市役所 1階) 〒311-2493 茨城県潮来市辻626

TEL 0299-63-1111(代) (内線390,391) FAX 0299-80-1410
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