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各種様式ダウンロード

保健・福祉・介護   

区分様式等の名称形式
介護保険 介護保険認定・支援申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険の認定を申請するとき・更新申請するとき
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PDF
PDF
WORD
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
認定の有効期間内に状態の変化があったとき
PDF
介護保険給付費及び還付金受領申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
お亡くなりになった方の給付費及び還付金を申請,受領するとき
PDF PDF
記入例
介護保険料還付金請求書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険料の還付金を申請するとき
PDF PDF
記入例
介護保険被保険者証再交付申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険被保険者証の再交付を申請するとき
PDF
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき
PDF
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき
PDF
介護保険負担限度額認定申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
低所得者(非課税世帯の方)が短期入所サービス等を利用するとき
PDF
PDF
PDF
WORD
介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定等に係る情報の提供を受けたいとき
PDF PDF
介護保険主治医意見書作成料請求書
[お問合せ先:高齢福祉課]
医療機関の皆様へ
PDF WORD
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険施設を入退所するとき
PDF PDF
障害福祉 潮来市身体障害者手帳取得診断書経費補助金交付申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
身体障害者手帳の取得をするとき(診断経費の補助申請)
PDF
介護給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
ホームヘルプや生活介護、短期入所、施設入所支援などのサービスを利用するとき
PDF
訓練等給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
自立のための各種の訓練等のサービスを利用するとき
PDF
日常生活用具給付(貸与)申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
日常生活用具の給付(貸与)を受けるとき
PDF
補装具費(購入・修理)支給申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
日常生活を容易にするため補装具の交付・修理を受けるとき
PDF
難病患者見舞金支給申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
難病患者が見舞金支給の申請をするとき
PDF
タクシー利用料金助成申請書
[お問合せ先:社会福祉課]
通院等のためにタクシー利用料金の一部助成を受けるとき
PDF
障害者自立支援法 医師意見書作成料内訳書・請求書
[お問合せ先:社会福祉課]
左側:作成料内訳書、右側:請求書
WORD WORD
日中一時支援事業サービス提供費請求 エクセル  
日中一時支援事業サービス提供実績記録票 エクセル  
高齢福祉 特定高齢者デイサービス事業利用申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
特定高齢者の方でデイサービスセンターの利用を申請するとき
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在宅ねたきり老人等家族介護用品支給申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
在宅のねたきり老人で紙おむつ等の給付をしんせいするとき
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在宅高齢者等短期宿泊保護事業申込書
[お問合せ先:高齢福祉課]
養護老人ホームで短期宿泊の利用を申請するとき
PDF
一人暮らし老人安否確認ふれあい事業申出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
一人暮しの高齢者の方に乳製品を配達し、孤独感の解消や、安否の確認を行います。
PDF
徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
徘徊探知機貸出しの利用を申請するとき
PDF
外出支援サービス事業利用申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
下肢が不自由な方で通院のため福祉車両での送迎を申請するとき
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学童保育 放課後学童保育申込書
[お問合せ先:子育て支援課]
学童保育の入所申込
PDF
放課後学童保家庭状況申立書
[お問合せ先:子育て支援課]
学童保育の入所申込
PDF
放課後学童保育雇用・雇用予定
[お問合せ先:子育て支援課]
学童保育の入所申込
PDF
放課後学童保育料免除申請書
[お問合せ先:子育て支援課]
学童保育料免除の申請
PDF
妊娠届出 妊娠届出書
[お問合せ先:かすみ保健福祉センター]
妊娠したとき(母子手帳をもらうとき)
EXCEL

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